La chirurgia artroscopica nei danni condrali della caviglia

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La chirurgia artroscopica nei danni condrali della caviglia

Tratto dal Libro Le Patologie Cartilaginee e legamentose della Caviglia
Timeo editore 2012

La chirurgia artroscopica nei danni condrali della caviglia

Raul Zini, Manlio Panascì

 

Le lesioni osteocondrali di caviglia sono in progressivo aumento; le tecniche e le strategie per il trattamento sono in continuo sviluppo. La chirurgia artroscopica consente di trattare le patologie condrali e osteo-condrali della caviglia, ma occorre maggiore sperimentazione per permettere una sempre maggiore efficacia e sicurezza nell’ambito clinico. Approssimativamente una persona su 10000 ha un trauma distorsivo di caviglia al giorno. Nel caso in cui si tratti di atleti, questo numero può essere maggiore (5,23 individui su 10000) e persino più alto durante le gare (9,35 atleti su 10000). In una recente review, Fong ed al. hanno osservato come il trauma distorsivo alla caviglia fosse il genere più comune di infortunio in 24 attività sportive su 70. Le lesioni osteocondrali (OCL) possono insorgere nel 50% delle fratture e dei traumi distorsivi in acuto. Le tecniche di imaging e un numero crescente di artroscopie di caviglia, dovute anche alla partecipazione in attività sportive di tutte le fasce di età, contribuiscono ad innalzare la frequenza di questo infortunio. L’età media dei pazienti con OCL è tra i 20-30 anni, con prevalenza maschile del 70% ed è riportata una bilateralità nel 10% dei casi.

 

Principi di trattamento

Lo scopo principale del trattamento è la rivascolarizzazione della lesione ossea. Poiché la cartilagine ialina articolare è avascolarizzata con scarse possibilità rigenerative, le lesioni che non penetrano il piatto sub condrale non hanno stimolo per una reazione infiammatoria e di conseguenza guariscono con molta difficoltà. Quando la profondità della lesione talare OCL si estende all’osso sub condrale le cellule del midollo sono stimolate a produrre nuovo tessuto nel tentativo di riparare il danno; questo processo coinvolge la formazione di cartilagine fibrosa, priva delle favorevoli caratteristiche biomeccaniche della cartilagine ialina. Nel caso di lesioni più piccole questa sostituzione di fibrocartilagine può essere sufficiente ed è alla base di tecniche come microfratture e micro perforazioni. Con lesioni più grandi la fibrocartilagine può non essere adeguata a sostenere la longevità dell’articolazione.

 

Il trattamento conservativo

Lievi OCL, in particolare le osteocondriti dissecanti nella popolazione pediatrica, si possono risolvere completamente con il divieto di carico, mentre è raro osservare una guarigione spontanea negli adulti. Il trattamento conservativo ha indicazione nelle lesioni paucisintomatiche (stadio 1-2) e si basa su terapia farmacologica, fisica e riposo.

 

Microfratture e microperforazioni

Questa tecnica di stimolazione riparativa ad opera delle cellule mesenchimali midollari può essere considerata ottimale in presenza di una piccola lesione (<15mm) caratterizzata da danno cartilagineo con un coinvolgimento minimo dell’osso sub-condrale. Le microfratture hanno il vantaggio di essere facilmente eseguibili in artroscopia e di essere molto economiche. Sulla base di recenti studi pubblicati in letteratura, la combinazione di debridment e microperforazioni rappresenta al momento il miglior trattamento disponibile per la cura delle lesioni cartilaginee di caviglia. Chuchuckpaiwong et al. hanno analizzato 105 casi di OCL astragalico trattati con microfratture, riscontrando il 100% di successi nel caso di lesioni inferiori a 15 mm (n=73), indipendentemente dalla localizzazione, ma un solo risultato positivo in lesioni superiori a 15 mm (n=32). Gli autori hanno evidenziato come fattori prognostici negativi: l’età avanzata, un più alto indice di massa corporea, la storia di trauma e la presenza di osteofiti.

 

Trapianti osteocondrali autologhi

Il trapianto osteocondrale (OTS) viene effettuato in 2 diverse modalità: singolo, nel caso di lesioni isolate, o multiplo (mosaicoplastica) nel caso di lesioni più estese[16]. Il principale vantaggio di tale tecnica è dato dalla possibilità di ricreare una superficie articolare con cartilagine ialina. Secondo le indicazioni dell’algoritmo, tale tecnica trova impiego nello stadio 2B – 3 e 4, soprattutto nelle lesioni più grandi (> 10 mm), profonde (5-8 mm), e in caso di fallimento della terapia con microfratture. Per poter effettuare il trapianto di tessuto osteocondrale è necessario un accesso perpendicolare all’area lesionata, in caso contrario, si rende necessario eseguire un’osteotomia malleolare. Muir et al. hanno dimostrato che in media solo il 17% del domo talare mediale e il 20% del domo talare laterale non potevano essere raggiunte senza un’osteotomia. Una possibile complicanza è una riduzione e sintesi imprecisa dell’osteotomia con conseguente mal allineamento fibrotico. Le differenze di spessore, o di raggio di curvatura cartilagineo tra il sito del prelievo e quello d’impianto dello stesso, possono causare dolore post-operatorio. Nello studio di Hangody con un follow up di 2-7 anni, basato sul sistema di punteggio di Hanover, furono rivalutati 36 pazienti con OCL astragaliche multiple, con eccellenti risultati in 26 pazienti, buoni in 6 pazienti e medi in 2 pazienti. Fu eseguita una revisione artroscopica in 8 pazienti, che mostrò superfici normali e apparentemente congruenti, che rivelò collagene di tipo II e proteoglicani, presenti nella cartilagine articolare normale.

 

Trapianto di cellule mature condrocitarie autologhe

Il trapianto di condrociti autologhi (ACI) è una metodica che consiste nella somministrazione nel sito della lesione di un liquido nel quale sono sospesi i condrociti del paziente moltiplicati in laboratorio. La tecnica d’impianto, come descritta da Giannini et al., implica l’utilizzo di un lembo periosteo prelevato dalla tibia e poi fissato alla lesione con punti di sutura riassorbibili. La coltura dei condrociti è inserita sotto il lembo attraverso un foro e poi sigillato con colla di fibrina; il reimpianto prevede un’osteotomia malleolare, in seguito fissata con 1 o più viti. Il MACI (matrix-­ induced autologous chondrocytes) prevede invece la coltura di cellule differenziate della linea condrocitaria su di una membrana collagenica riassorbibile. Quest’ultima è una metodica che non necessita di osteotomie e può essere eseguita tramite artroscopia.

 

Trapianto di cellule mononucleate midollari indifferenziate

Il trapianto di cellule mononucleate midollari (TCMM) è una procedura attraverso cui si coniugano, nell’ambito della stessa seduta chirurgica, le fasi di prelievo e d’impianto. Il composto si ottiene tramite l’unione di concentrato midollare e gel piastrinico. Le due componenti biologiche sono veicolate da una membrana di collagene o di acido ialuronico.  Qualora la profondità della lesione sia compresa tra 5-10 mm, il trattamento prevede l’uso di un doppio strato di biomateriale: quello sottostante, comprendente una matrice ossea demineralizzata, ed il CMM, quello superiore dal solo CMM. Qualora la lesione sia più profonda di 10 mm si rende necessario associare al TCMM un borraggio di osso spongioso.

 

Composti artificiali bio-­mimetici

Il bio-mimentismo consente ad una sostanza di essere riconosciuta ed accettata dall’organismo. Il bio-mimetismo chimico dei composti, utilizzati per l’impianto a fini sostitutivi, è ottenuto per mezzo di macromolecole collageniche e nanocristalli. Il bio-mimetismo strutturale è, invece, dato dall’orientamento delle fibre collagene organizzate come all’interno del tessuto osteo-condrale umano. L’uso di questi materiali nei difetti condrali della caviglia è attualmente possibile solo attraverso artrotomia; tale tecnica ha il vantaggio di essere una procedura one step. Il recupero funzionale è abbastanza veloce e il problema legato alle dimensioni del difetto viene superato dalla disponibilità di diametri crescenti. Gli svantaggi riscontrati sono: un processo di riassorbimento del costrutto che appare lento e costi relativamente alti. L’unico studio presente in letteratura è stato pubblicato da Allegra et al nel 2010, con follow-up di 6-24 mesi con ottimi risultati clinici. Non essendo presenti altre valutazioni a distanza non vi è, al momento, l’indicazione all’uso di questa tecnica nel trattamento della patologia osteocondrale della caviglia.

By |2018-10-05T19:56:29+00:00luglio 26th, 2018|Blog, Caviglia|0 Comments

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