Anca: le lesioni nel calciatore

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Anca: le lesioni nel calciatore

Tratto dal capitolo 16 del Libro: Manuale Del Calcio

di Manlio Panascì e Raul Zini

 

Il dolore all’anca è molto frequente nei giovani, soprattutto in chi pratica attività sportiva. Diversi sport, come ad esempio il calcio, possono sottoporre l’articolazione dell’anca a sollecitazioni maggiori. In questo sport, l’atleta esegue calci, torsioni e cambi di direzione che interessano tutto il bacino, esponendo così quest’area ad un notevole e continuativo stress meccanico.

Le lesioni che possono determinarsi durante il gesto atletico possono essere a carico delle strutture muscolari e/o tendinee, che si trovano in questa area anatomica o a carico delle strutture dell’articolazione coxo-femorale. Possono essere distinte lesioni da cause traumatiche e lesioni da “over use”, in base ai diversi meccanismi d’insorgenza.

Le lesioni traumatiche pure sono piuttosto rare, viste le caratteristiche dell’articolazione dell’anca, e possono essere:

  • Lesioni del labbro acetabolare, le più frequenti statisticamente;
  • Fratture, soprattutto da avulsione (spina iliaca anteriore inferiore – tuberosità ischiatica);
  • Lesioni, generalmente parziali, del legamento teres da episodi di sub-lussazione dell’anca;
  • Lesioni cartilaginee da impatto, soprattutto a livello della testa femorale, ed in percentuale minore della superficie acetabolare.

Le patologie croniche da over-use sono certamente invece molto frequenti, sono spesso misconosciute all’insorgenza, ed evolvono con alta frequenza in patologie degenerative gravi dell’articolazione coxo-femorale. Sono rappresentate nella loro quasi totalità dal complesso quadro patologico conseguente al conflitto femoro-acetabolare.

 

Lesioni traumatiche del labbro acetabolare

Che cos’è il labbro acetabolare:

Il labbro acetabolare (LA) è una circonferenza di anelli fibrocartilaginei di collagene di tipo I che circonda l’intero margine osseo acetabolare ad eccezione del polo inferiore. Ove questo si continua con il legamento trasverso e presenta una sezione angolare (il margine libero) di circa 4,7 mm ed una sezione di impianto al bordo osseo di circa 5,5 mm. Paragonabile alla fibrocartilagine dell’anello meniscale del ginocchio, dal lato articolare il LA e la cartilagine ialina formano una giunzione chiamata zona di transizione condro-labrale che può presentare, in alcuni soggetti, punti di non contatto chiamato sulcus sub-labrale. Il ruolo svolto dal labbro acetabolare è di aumentare il volume della cavità acetabolare, fungere da stabilizzatore dell’anca, da nocicettore e da regolatore della pressione articolare mediante il suo effetto “guarnizione” durante le fasi del passo.

 

Come si lesiona:

Le lesioni del labbro acetabolare sono un infortunio sempre più diffuso tra gli sportivi. La maggior parte delle lesioni avviene a causa di fattori dinamici durante i gesti atletici forzati e ripetuti.  Nel calcio, i movimenti più a rischio sono quelli ripetitivi di torsione e iperflessione, che provocano un contatto ripetuto anomalo tra la giunzione testa-collo del femore e la porzione anteriore del bordo acetabolare con conseguente danno del labbro acetabolare.

 

Quali sono i sintomi:

Clinicamente il paziente potrà riferire dolore peritrocanterico con il cosiddetto “segno C”, portando cioè l’indice verso la piega inguinale ed il pollice verso il gluteo a cavallo del gran trocantere, essendo questa l’aera di irradiazione dolorosa di una lesione del labbro acetabolare.

Il paziente potrà inoltre sentire dei click o degli scatti che potrebbero indicare una lesione instabile del labbro acetabolare.

 

Il trattamento chirurgico:

Il trattamento chirurgico di elezione è la riparazione labrale eseguita in artroscopia. L’artroscopia dell’anca viene eseguita con paziente in posizione supina; per intervenire nel compartimento centrale dell’articolazione è necessaria una distrazione articolare fornita da un sistema dedicato che consente di ottenere spazio sufficiente ad eseguire l’artroscopia senza rischi per le strutture intra-articolari. In caso di lesione non riparabile si esegue una asportazione “a minima” della lesione del labbro con debridment della parte rimanente; In caso di lesione riparabile, il labbro è reinserito con ancore riassorbibili inserite nell’osso acetabolare, fino a riprodurre le sue caratteristiche bio-meccaniche e funzionali.

 

Il ritorno allo sport:

Il protocollo riabilitativo dopo sutura del labbro acetabolare prevede esercizi di circonduzione articolare e rinforzo isometrico quadricipitale e gluteo il giorno dopo l’intervento.

Per proteggere i tessuti durante la cicatrizzazione (labbro acetabolare, capsula, legamento ileo-inguinale) esistono però delle limitazioni al movimento per le prime 4 settimane; nelle fasi successive del programma l’attività svolta terrà conto di eventuali gesti accessori che saranno affrontati nei successivi paragrafi. Il ritorno all’attività sportiva è concesso a 4 mesi.

 

Il conflitto Femoro-Acetabolare:

Il FAI (Femoro-Acetabular Impingement) è una condizione patologica secondaria ad un anomalo contatto tra il bordo articolare dell’acetabolo e la porzione prossimale del femore, alla giunzione tra il collo e la testa.

Esistono due tipi di FAI: il CAM-impingement, in cui il difetto anatomico è a livello del passaggio testa-collo del femore, ed il PINCER-Impingement, in cui l’alterazione anatomica è a livello dell’acetabolo che presenta una maggiore copertura della testa femorale.

 Il conflitto di tipo CAM è sostenuto da una conformazione anomala della giunzione testa-collo in corrispondenza dell’epifisi femorale prossimale, con una perdita della sfericità della testa del femore e un limite meccanico al normale range di movimento. Questa prominenza ossea è solitamente chiamata “bump” e provoca un contatto precoce tra il femore e il bordo acetabolare (e, naturalmente, il labbro acetabolare) nel movimento di flessione e rotazione interna.

Un’eccessiva copertura della superficie acetabolare sull’epifisi femorale causa invece il conflitto definito PINCER. Questa conformazione anomala determina un’area di maggiore contatto tra la testa del femore e la cavità acetabolare, conducendo ad un contatto precoce tra il bordo acetabolare e il collo del femore.

La presenza di entrambi i quadri anatomo-patologici configura un quadro definito MISTO, che rappresenta, in termini numerici, la conformazione più comune di conflitto femoro-acetabolare.

 

Il Cam-Impingement del calciatore:

La forma di FAI più frequente nel giovane calciatore è il cam-impingement che è caratterizzato da una perdita della sfericità della testa del femore.

Nei calciatori con impingement femoro-acetabolare, i ripetuti microtraumi predispongono quindi ad un notevole aumento dimensionale della alterazione morfologica congenita presente, con variazione ed aumento dell’offset testa-collo.

Il sovraccarico funzionale ed i carichi ripetitivi in attività intense, quali quelle tipiche di uno sport di contatto come il calcio, possono portare ad una progressiva lesione del labbro acetabolare che si distacca dall’acetabolo e successivamente ad una progressiva lesione cartilaginea al passaggio condro-labrale. La pressione continua dell’urto sul labbro provoca infatti una graduale delaminazione, con instabilità della cartilagine al passaggio condro-labrale e conseguente area di esposizione dell’osso sub-condrale dell’acetabolo.

La ripetitività del gesto atletico in un quadro lesionale condro-labrale in un soggetto in accrescimento, può predisporre ad una progressiva patologia degenerativa da “over-use” dell’anca. In questi atleti, in tempi più lunghi, è infine frequente avere precoci segni di osteoartrite, con rapida evoluzione degenerativa che conduce ad un inevitabile intervento protesico; è per questi motivi che è fondamentale giungere rapidamente ad una diagnosi clinica ed eseguire un adeguato precoce trattamento.

 

Quali sono i sintomi:

Il primo sintomo di un Cam-FAI è il dolore, solitamente localizzato lateralmente, nell’area trocanterica. Il dolore diventa molto più continuo e intenso col passare del tempo, ed è evocabile in posizione supina con movimento di flessione e rotazione interna dell’anca.

All’esame obiettivo, la rotazione interna è spesso ridotta o completamente assente, proprio come il movimento combinato di flessione, abduzione e rotazione.

 

Il trattamento chirurgico:

Il trattamento chirurgico del FAI, dopo un periodo in cui veniva eseguito un trattamento “open”, viene oggi eseguito in artroscopia con basso impatto invasivo ed eccellente riparazione anatomica delle lesioni.

Tale trattamento comporta una serie di tempi chirurgici che interessano il labbro acetabolare, la cartilagine articolare, l’osso acetabolare o femorale.

L’intervento viene eseguito in artroscopia ed inizia con una precisa e completa valutazione delle condizioni articolari e delle lesioni presenti.

Il labbro acetabolare viene riparato e reinserito come già descritto in precedenza. Si passa successivamente al trattamento delle lesioni cartilaginee; le opzioni di trattamento per via artroscopica includono debridement e shaving, microfratture, scaffold bio-mimetici.

 

Il ritorno allo sport:

La riabilitazione dopo artroscopia dell’anca è lunga e ha una sua peculiarità, quindi è fondamentale seguire il paziente durante l’intero protocollo post-operatorio.

Prima di iniziare la riabilitazione è fondamentale conoscere la procedura esatta e i risultati operativi, pianificare un programma veramente personalizzato per procedure semplici e complesse. La riabilitazione può essere suddivisa in quattro fasi. La tempistica per ciascuna fase si basa sui risultati clinici. Se il quadro clinico soddisfa i criteri stabiliti, l’atleta può passare alla fase successiva. La progressione sul tipo e intensità di allenamento deve essere basata sul recupero funzionale, non sul tempo. Il tempo di recupero per un’attività completa è in genere di quattro mesi, ma può durare più a lungo in base ai riscontri intraoperatori che possono richiedere una riabilitazione prolungata; è infatti fondamentale non forzare il recupero per evitare complicanze che ne rallentino la conclusione.

 

I risultati:

I risultati degli studi eseguiti sugli sportivi hanno dimostrano che gli atleti con FAI possono tornare allo sport competitivo di alto livello dopo artroscopia.

Una recente revisione sistematica ha mostrato un alto tasso di ritorno al livello di attività pre-infortunio negli atleti trattati per FAI. I risultati hanno raggiunto un ritorno all’attività del 92%, con l’88% di ripresa a livelli pre-infortunio. Nel calcio, gli studi pubblicati mostrano un ritorno all’attività sportiva che arriva fino al 96% negli atleti professionisti, con tempi di recupero medio di 5.7 mesi.

Un dato molto importante è quello della durata dei sintomi prima dell’intervento, che condiziona gli outcomes del trattamento chirurgico; maggiore è il tempo intercorso, meno brillante è il risultato a distanza; in conclusione è ormai assodato che il riconoscimento e il trattamento precoci del conflitto femoro-acetabolare negli sportivi, hanno un enorme impatto sui risultati finali, relativi sia al ritorno allo sport sia all’interruzione della evoluzione degenerativa dell’articolazione.

By |2018-10-05T19:54:51+00:00settembre 20th, 2018|Anca, Blog|0 Comments

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